◆海外留学・ワーキングホリデー・ホームステイ・インターンプログラムサポート◆
 
 
 
Connection (コネクション)
住 所
大阪市中央区西心斎橋2-12-22朝日プラザ心斎橋902号
交 通
地下鉄御堂筋線心斎橋駅、各線難波駅、 四ツ橋線四ツ橋駅(D番出口)
より徒歩約5分。
Tel/Fax
06-6211-2181
E-mail
info**@connection-jp.com   注: **を取除いてお送りください。
休 日
日・祝祭日


留学・ホームステイのお申込書です。カウンセリングを受けられていない方は、
まずお問合せ・カウンセリングフォームよりお問合せください。


★お申込み手順★
こちらのフォームにご記入の上送信後、弊社担当スタッフより
お返事を差し上げます。その後、
必要手配料を所定の銀行へお振込み、ご入金確認後
正式に手配開始となります。


フォームの送信が何らかの理由で、不可能な場合は、E-Mailまたは、Faxにて
下記の内容を記入頂きお送り下さい。

通常24時間以内にお返事をさせて頂いておりますが、 何らかの理由で24時間以内に
お返事を受けてられなかった場合、お手数ではございますが再度ご連絡下さい。

受付が翌営業日となる場合
*17時以降にメールを頂いた場合
*日・祝祭日をはさむ場合
*お盆休み、年末年始をはさむ場合

各種お申込みフォーム 【*印、記入必須】

お申込みになる前に弊社手配の規定をお読みになってからお申込みください。
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ビザの種類

観光  学生  ワーキングホリデイ  その他

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上級   中級   初級   まったく話せない
その他、何か資格などありましたらご記入ください。
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続柄

通学希望都市及び詳細

学校は直接
手配
YES (独自で手配) NO (コネクションにて手配希望)
YESの場合も弊社控えとして下記ご記入ください

留学形態

正規留学   高校留学   語学留学   ホームステイ
専門学校留学  
お稽古留学(希望内容
ティーチャーズホームステイ  ワーキングホリデー
子供留学   親子留学   春・夏休み留学
お盆・年末年始の留学  
スポーツ留学 (希望内容
その他(
*留学国
カナダ   アメリカ   オーストラリア ニュージーランド
イギリス   他の国( ) 
*留学都市
   

留学学校名

*留学スタート
時期

年   月   日から
*留学期間
年   ヶ月  週間   日間
*留学語学
英語   仏語   西語  伊語 
その他(
滞在先手配及び詳細
ホームステイ希望
ホームステイ
は直接手配
YES (独自で手配) NO (コネクションにて手配希望)
ホームステイ手配元は学校?又は弊社直接提携ホストを希望されますか?
学校紹介   弊社直接ホスト手配希望
ホームステイ
スタート時期
年   月   日から
ホームステイ
期間
年   ヶ月  週間   日間
喫煙しますか ?  YES  NO 
喫煙家庭での滞在は大丈夫ですか? YES  NO 
海外旅行保険に加入していますか? YES (加入予定も含む)  NO 
YESの場合 (ホームステイ申し込みの方は必ず渡航前にご加入下さい)
保険会社名
保険証書
番号
有効期限
アレルギーは何かありますか? YES  NO 
あればご記入ください
健康上何か問題はありますか? YES  NO 
あればご記入ください
子供のいる家庭     YES    NO
YESの場合、何歳程度のお子さんのいるご家庭をご希望ですか?□〜□歳まで 
食事回数は1日に? 2食付  3食付
食べ物の好き嫌いはありますか? YES  NO 
あればご記入ください
ペットのいる家庭は? YES  犬だけ  猫 だけ  NO 
趣味?
その他リクエストがあればご記入ください。
(但しあくまでもリクエストのためすべてリクエストどうりになるとは
限りませんので予めご了承ください。) 
ホームステイ希望
自分で手配 (ホテルの名前と連絡先
弊社にて手配を依頼
寮滞在希望
アパートメント滞在希望
シェアーハウス希望(カナダ、トロントのみ)
その他滞在先
(滞在先住所と連絡先)
オプショナル (希望者のみ:有料 必要な箇所へチェックを入れてください)
航空券手配    自分で手配    弊社提携旅行会社にて手配(手配料無料)
海外傷害保険   自分で手配     弊社提携会社にて手配□(手配料無料)
学生ビザ取得サポート     ワーキングホリデービザ取得サポート
現地24時間生活サポート
24時間生活フルサポート
(内容は、国によって異なりますので直接担当スタッフよりご説明いたします)
ワーキングホリデーフルサポート
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